Residente en España
Sí
No
Datos personales
(Campos obligatorios)
Nombre
Apellido 1
Apellido 2
N.I.F.
-
Nombre/apodo deseado en la tarjeta
Dirección
Tipo de vía
Nombre de vía
Nº
Bloque
Portal
Escalera
Piso
Letra
Apartado
Avenida
Calle
Callejón
Camino
Carretera
Otros
Pasaje
Paseo
Plaza
Rambla
Ronda
Travesía
Urbanización, polígono, otros
Barriada
Barrio
Edificio
Otros
Parque
Polígono
Puerto
Residencial
Urbanización
Código Postal
Localidad
Provincia
País
Alemania
Andorra
Argentina
Australia
Bielorrusia
Brasil
Bélgica
Canadá
Chile
China
Chipre
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Egipto
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Finlandia
Francia
Gran Bretaña
Grecia
Guatemala
Holanda
Hungría
Irlanda
Irlanda
Israel
Italia
Kajajstan
Letonia
Liechtenstein
Lituania
Luxenburgo
Líbano
Malasia
Malta
Marruecos
México
Mónaco
Noruega
Otros
Panamá
Polonia
Portugal
República Checa
República Dominicana
Rumania
Rusia
Rusia
Senegal
Sierra Leona
Sudán
Suecia
Suiza
Tailandia
Taiwan
Turquía
Ukrania
Venezuela
Teléfono
Teléfono Móvil
E-mail
Día
Mes
Año
Fecha de nacimiento
Sexo
V
M
Nº de hijos
Tipo de carnet de conducir
A ó A1 ó A2
B ó B1
B2 ó BTP
C ó C1 ó C2
D ó D1
E ó EC ó EC1
EB
ED ó ED1
¿Eres autónomo?
Sí
No
¿Eres asalariado?
Sí
No
Nº de tarjeta TURYOCIO
MEDIOS DE PAGO QUE UTILIZA EN LAS ESTACIONES DE SERVICIO:
CEPSA STAR
VISA/ 4B/ MASTER
SOLRED
CREDITO DE ESTACIÓN
BP Plus
RESSA
SERVISA
Galp
EFECTIVO
OTRAS
Tratamiento de datos personales. No autorizo el tratamiento de datos para finalidades que no guarden relación con el mantenimiento, desarrollo y control de la relación contractual.
Datos relativos al vehículo para el transporte
¿Estás obligado a repostar en determinadas Estaciones de Servicios?
Sí
No
Matrícula
Marca del vehículo profesional
Audi
Avia
Barreiros
Bmw
Case
Caterpillar
Chevrolet
Chrysler
Citroen
Daf
Dodget
Dogg
Ebro
Erf
Fiat
Ford
Gme
Hunday
Iveco
Land Rover
Lebrero
Man
Massey
Mazda
Mercedes
Mitsubishi
Nissan
Opel
Otros
Pegaso
Peugeot
Renault
Rover
Saab
Sava
Scania
Sd
Seat
Setra
Skoda
Suzuki
Modelo
¿El vehículo profesional es de tu propiedad?
Sí
No
¿Tienes emisora de radio?
Sí
No
Recorrido de tus rutas habituales( Marca una o varias):
Local
Comarcal
Regional
Nacional
Internacional
Consumo mensual estimado:
Hasta 500 litros
De 500 a 1000 litros
De 1000 a 3000 litros
Más de 3000 litros
Indica el tipo de vehículo profesional que usas más habitualmente: (marca solo una casilla)
Furgoneta
Camión ligero (de 3,5 a 5,9 Tm)
Furgón
Camión medio (de 6 a 13,9 Tm)
Cabeza tractora
Camión pesado(más de 20 Tm)
Autobús
Otro
Datos de la empresa donde trabaja
Empresa Propia
Empresa Ajena
Nombre de la empresa
Empleo / Cargo
Autónomo
Comercial
Conductor
Consejero
Consejero delegado
Cooperativista
Director administrativo
Director comercial
Director general
Director operaciones
Gerente
Jefe de mantenimiento
Jefe de tráfico
Otros
Otros directivos
Presidente
Propietario o Socio
Taxista
Dirección
Tipo de vía
Nombre de vía
Nº
Bloque
Portal
Escalera
Piso
Letra
Apartado
Avenida
Calle
Callejón
Camino
Carretera
Otros
Pasaje
Paseo
Plaza
Rambla
Ronda
Travesía
Urbanización, polígono, otros
Barriada
Barrio
Edificio
Otros
Parque
Polígono
Puerto
Residencial
Urbanización
Código Postal
Localidad
Provincia
País
Alemania
Andorra
Argentina
Australia
Bielorrusia
Brasil
Bélgica
Canadá
Chile
China
Chipre
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Egipto
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Finlandia
Francia
Gran Bretaña
Grecia
Guatemala
Holanda
Hungría
Irlanda
Irlanda
Israel
Italia
Kajajstan
Letonia
Liechtenstein
Lituania
Luxenburgo
Líbano
Malasia
Malta
Marruecos
México
Mónaco
Noruega
Otros
Panamá
Polonia
Portugal
República Checa
República Dominicana
Rumania
Rusia
Rusia
Senegal
Sierra Leona
Sudán
Suecia
Suiza
Tailandia
Taiwan
Turquía
Ukrania
Venezuela
Teléfono empresa
Fax empresa
E-mail
Tipo y número de vehículos:
Camiones
Furgonetas
Autobuses
Turismos
Otros
Es imprescindible ser conductor de un vehículo industrial para ser socio del TRANS CLUB de CEPSA
Fecha
Ver condiciones legales
Acepto